Kazuistické ukážky I.

Použitie externalizácie v terapii fóbie

PhDr. Eva Linhová

Externalizácia je jednou z techník naratívneho prístupu v terapii, ktorý vznikol na prelome 80-tych a 90-tych rokov nášho storočia a je jedným zo smerov systemického prístupu. Hlavnými predststaviteľmi a zakladateľmi naratívneho prístupu sú David Epston z Nového Zélandu a Michael White z Austrálie (White, Epston, 1990). Jeho základnou ideou je, že ľudia nie sú to, čo ich problémy, že ich ťažkosti sú sociálne a osobné konštrukcie. Že teda osoba nie je problém (-ová), ale problém je problém (-ový) (O´Hanlon, 1997).

V snahe dať svojmu životu zmysel, sú ľudia postavení tvárou v tvár úlohe usporiadať prežité udalosti do časových sekvencií tak, aby získali súvislý obraz seba a okolitého sveta. K získaniu takéhoto obrazu je nutné spojiť do lineárnej sekvencie jednotlivé udalosti z minulosti a z prítomnosti a tie, ktoré sú očakávané v budúcnosti. Taký obraz môže byť označovaný ako príbeh, narácia ( z lat. narratió - rozprávanie, príbeh, poviedka), alebo seba- rozprávanie (Gergen a Gergen in White, Epston, 1997). Človek je však oveľa viac, než akýkoľvek príbeh, ktorý si o sebe rozpráva. Jeho životná skúsenosť je omnoho bohatšia. Vždy existujú ešte pocity a prežité skúsenosti, ktoré nie sú zahrnuté v dominantnom príbehu. Narácie či ľudské príbehy, ktoré strpčujú ľuďom život, spôsobujú ustrnutie ich života. Pri naratívnej terapii ide o prerozprávanie príbehov klientov, dajú sa im nové významy, ich súkromné príbehy im prestanú predpisovať ako majú vnímať svoju identitu (White, 1997).

Naratívny terapeut rozvíja spoluprácu s klientom v snahe nájsť v jeho živote také argumenty, ktoré by umožnili klientovi vytvoriť si o sebe iné, alternatívne, menej bolestivé príbehy a ktoré ho ukazujú ako dostatočne kompetentného vydržať, brániť sa či uniknúť z vplyvu alebo tyranizácie zo strany problému.

Externalizácia, ako najznámejšia technika tohto prístupu, ponúka spôsob pohľadu na klientov ako na tých, ktorí sú pohltení a teda súčasťou symptómu. Toto vytvára možnosť vybrať si aký si vytvoria vzťah k problému (White, 1997). Je dobré ju používať u klientov, u ktorých je identita silne zviazaná s problémom (úzkosti, fóbie, depresie a p.). Externalizujúci rozhovor rozhodne nie je bežným rozhovorom, pôsobí značne exoticky, z dôvene známych vecí (pre klienta) robí veci neobyčajné, zvláštne (White, l997).

Implicitné externalizovanie, nie ako samostatnú techniku, ale ako súčasť iných techník, používa napr. logoterapia (tzv. sebadištancovanie ako prvý krok pri technike zmeny postojov, keď klient si sám seba má predstaviť ako neúzkostného a mimo seba svoju úzkosť), alebo gestalt-terapia (keď sa napr. klient rozpráva so svojou úzkosťou).

Externalizujúci rozhovor v naratívnom prístupe prebieha v týchto krokoch (uvedené zjednodušene):

  • odelenie problému od klienta, prijateľné pomenovanie problému, symptómu,
  • problém sa personifikuje, odhalia sa jeho tyranizujúce úmysly voči klientovi (kde, kedy, ako),
  • odhaľujú sa jeho „slabé miesta" (symtómu, problému),
  • podporuje sa pohľad na klienta ako na kompetentného brániť sa a bojovať proti problému,
  • rozvíjanie fantázií o tom, čo možno očakávať do budúcna od takého silného a kompetentného jedinca, akým sa klient na základe predchádzajúceho rozhovoru javí.

Kazuistika

So svojím problémom "prílišnej bojazlivosti" sa na mňa obrátila 17;5 ročná študentka strednej školy. Charakterizovala sa, že je od malička bojazlivá, precitlivelá, plačlivá. Jej matka ju zvykla utešovať tým, že v mladosti tiež bývala taká, ale v dospelosti sa toho zbavila, "vyrástla z toho". Klientka však už nechcela čakať, kým tiež z toho "vyrastie". Problémy s "bojazlivosťou" ju sužovali už niekoľko rokov, v poslednom období 2 - 3 rokov sa výrazne stupňovali. Išlo o študentku 4.ročníka strednej školy, kde prospievala s výborným prospechom, plánovala štúdium na VŠ. Pochádzala z usporiadanej rodiny stredoškolsky vzdelaných rodičov, staršia 20 - ročná sestra už bola samostatná, bývala mimo rodiny. Fyziognomicky pôsobila klientka na mňa, vzhľadom k svojmu veku, ako trochu mladšia. Spoluprácu sme nadviazali veľmi rýchlo, jej motivovanosť pre riešenie problému sa mi zdala veľmi intenzívna, odmietala jeho podceňovanie (napr. pripustiť, že podobný problém možno majú aj iní). Na moje otázky reagovala veľmi bystro, pohotovo, výstižne verbalizovala.

Klientka spočiatku popisovala svoj problém vágne - že sa všetkého ľaká, hlavne keď bola doma sama. Intenzitu svojho problému označila na 10 - bodovej škále ( kde 10 je maximálna intenzita problému a 0 je vymiznutie problému) na stupni 7 - 8. Začali sme skúmať, kedy, kde a ako sa jej bojazlivosť, či strach prejavovali. Postupne sme prišli na to, že cez deň tento problém nepociťovala, začal sa prejavovať, keď sa zotmelo. Nie, keď bola vonku, na ulici, ale keď vchádzala domov do brány, v ktorej bola tma a potom v byte. Najviac vtedy, keď bola doma sama, alebo keď si už rodičia ľahli spať a ona ešte bola hore. Veľmi sa bála vtedy ísť do kúpeľne, do kuchyne a potom naspäť do svojej izby. Na otázku, čo najhoršie by sa jej mohlo stať, odpovedala, že by ju niečo mohlo uchmatnúť za nohy. Bála sa sprchovať, lebo mala pocit, že je niečo pod vaňou a číha na ňu. Bála sa ísť do kuchyne, lebo niečo bolo pod kuchynským stolom. Najhoršie bolo prebehnúť cez tmavú chodbu, v jej izbe však tiež nebolo bezpečne - to "niečo" bolo pod posteľou. Keď si išla ľahnúť do postele, musela okamžite zdvihnúť nohy, aby ju "to" za ne nechytilo, a rýchlo sa zakryť prikrývkou od hlavy po päty. Tam bola v bezpečí. Tu mi sama klientka ponúkla externalizáciu - bolo tu "Niečo".Už tu nebola "bojazlivá", či "úzkostná klientka". To, že klientka pri konzultácii niekoľkokrát zdôraznila, že má bohatú predstavivosť a fantáziu a že si všeličo predstavuje, bolo pre mňa dobrým znamením, že môžeme týmto smerom pokračovať. Začali som pátrať po tom, ako vlastne to "Niečo" vyzerá. Zistili sme, že má obrovské zakrvavené ruky, beztvaré telo a odpornú zohyzdenú tvár. Ďalej sme sa pokúšali dať tomu tvorovi meno. Po určitom váhaní jej klientka dala meno Obluda. Ďalej sme hovorili len o Oblude, (teda nie o bojazlivosti, strachu ), kde býva (na chodbe v šatníku), kedy vychádza z úkrytu (keď sa zotmie), kedy si na klientku najviac trúfa (keď je sama a keď rodičia spia), z čoho žije (z jej strachu), z čoho má najväčšiu radosť (keď sa klientka veľmi bojí) atď. Ďalej sme sa zamerali na odhaľovanie slabých miest Obludy. Zisťovali sme ako je možné, že si netrúfne na mamu (lebo sa jej nebojí), podľa čoho to pozná (netrasie sa, nezakrýva sa vankúšom, nehovorí "bojím sa !"). Tu sme prišli k poznaniu, že klientka priamo neverbálne i verbálne dá Oblude najavo, že z nej má strach ("Veď ja jej to nielen ukážem, ale rovno poviem!" skonštatovala užasnuto). Bolo potrebné ešte preskúmať čo Obluda nemá rada, čo jej prekáža, uberá na sile (nemá rada zvuky, pustené rádio, hlasný hovor, spev ). Na záver konzultácie sme si ešte skúšali predstaviť, čo bude s Obludou ďalej, keď ju už teraz tak dobre poznáme, keď už to nie je to tajomné "Niečo". Ja som vyslovila domnienku, že bude mať už asi ťažký život a ktovie, či to vôbec prežije, keďže odhalené tajomstvo zvykne strácať svoju moc. S klientkou sme sa dohodli na ďalšej konzultácii o dva týždne. Prvé klientkine slová, ktoré vyslovila pri druhej konzultácii boli : "Pani doktorka, ja tomu nemôžem uveriť, ale ona (Obluda) zmizla! Klientka referovala, že ešte prvé dva dni po konzultácii pociťovala svoj problém, na už spomínanej stupnici, na stupni intenzity 4 - 5, po piatich dňoch zmizla Obluda úplne. Spontánne dodala, že teraz (pri druhej konzultácii) je problém na 0 - 1. Ďalšiu konzultáciu klientka nežiadala. V prípade potreby sa mala so mnou telefonicky skontaktovať.

Záver

Klientka absolvovala celkovo tri sedenia. Popísaný externalizujúci rozhovor sa uskutočnil na prvom stretnutí. Na druhom stretnutí v podstate klientka referovala o úspechu, ktorý sa jej podarilo dosiahnuť. Keďže motívy klientov, zo systemického hľadiska, sú nám v zásade nepoznateľné, môžem sa len domnievať, na základe nášho rozhovoru, že si klientka prišla po ocenenie a možno i potvrdenie viery v stálosť tejto zmeny do budúcna. Na tomto stretnutí som opatrne upozornila na istú kolísavosť každej zmeny, ale zároveň som klientku splnomocnila ako kompetentnú zvládať svoje ťažkosti v budúcnosti, s odvolaním sa na jej neobyčajný úspech. Po náhodnom stretnutí po 8 mesiacoch, bola klientka pozvaná ku katamnestickému rozhovoru, s ktorým súhlasila. V katamnestickom rozhovore som zistila, že intenzita jej ťažkostí, kôli ktorým ma prvýkrát vyhľadala, sa pohybuje v pásme 1 - 3 (viď vyššie spomínaná stupnica intenzity problému), keď sa „to zhoršuje, vie si s tým poradiť". (Čo viac by si terapeut mohol želať!?) To, čo klientka „skutočne prežívala" počas terapeutických sedení, čo robila medzi nimi, ako „spracovávala" terapeutickú intervenciu počas i mimo stretnutí, som ako systemicky orientovaná pomáhajúca pracovníčka (terapeutka, poradkyňa) nemala ambíciu zisťovať, keďže z konštruktivistického hľadiska (konštruktivizmus - filozofický základ systemického prístupu) to ani nie je možné...To je však už iný príbeh.

Literatúra
  1. White M., Epston D.: Narrative Means to Therapeutic Ends, Dulwich Centre, Adelaide, South Australia, 1990
  2. O´Hanlon, B.: Třetí vlna, Kons 1997, č. 12, s. 3 - 16
  3. White, M.: Terapie jako dekonstrukce, Kons 1997, č. 12, s. 17 - 30
  4. White, M., Epstone, D.: Příběh, vědení a moc, Kons 1997, č. 13, s. 3 - 29
Späť na Kazuistické ukážky